科普驿站 第六十八期
主题：瑞德西韦的那点事
难度： A2
讲师：老芭蕉
3.瑞德西韦的命运会是什么？
说到这里，我们就可以给四月底这三个大新闻做个总结了。
针对新冠肺炎，瑞德西韦很可能还是有一点疗效的，至少能显著缩短患者康复的周期。能够缩短病程，也许就能部分缓解医疗机构的负担，为抢救更多患者争取时间。但是同时，我们也不能对这种药物的临床效果有太高、不切实际的期待。至少，它肯定谈不上是“人民的希望”。
在前几次报告中我们已经反复提到，可能多达80%的新冠肺炎患者症状轻微，不需要接受什么医疗救助也会自己康复。而对于肺功能出现明显问题的重症患者来说，常规的支持疗法，包括吸氧、呼吸机、补液、常规抗病毒药物、增强免疫力的药物等等，已经能够取得非常不错的疗效。而瑞德西韦，一方面不会显著降低重症患者的死亡率，一方面似乎也没有大大增加康复患者的比例，而仅仅是部分提升了康复的速度，这种价值确实不能太过高估。
其实，我们可以把瑞德西韦和流感药物奥司他韦，也就是我们熟悉的“达菲”做个类比。
很多人觉得达菲是流感的特效药，但是实际上，达菲并不能降低流感的病死率，似乎也不能降低流感引发肺炎等并发症的概率，它的作用仅仅就是能将流感的病程缩短一天时间罢了。说白了，不吃药一周好，吃了药6天好，就这么点差别。而且，还必须得在发病的前两天吃才能看到这个效果。
缩短一天病程当然不是坏事，但是对于绝大多数流感患者而言，对于流感疫情的整体防控工作而言，达菲都谈不上有什么大作用。而瑞德西韦的价值，其实可能也差不多。
根据这些分析，我想，我们可以给瑞德西韦接下来的命运做点预测了：
第一，这种药物正式获批上市应该是板上钉钉的事情。
毕竟，缩短病程也是实打实的疗效。考虑到新冠疫情的严重程度，以及我们确实缺乏特效药的现状，有点武器在手里总比什么都没有好，至少心理感觉上会好一点。实际上就在5月1日，美国FDA已经批准了瑞德西韦的紧急使用授权。也就是说，虽然正式上市还需要走正规审批程序，但是先用起来也是没问题的。
在这之后，如果人们希望开发更多的对抗新冠肺炎的药物，瑞德西韦会成为一个参照。一个新药想要上市，好歹得比瑞德西韦更好用才行。实际上就在当下，世界卫生组织正在牵头开展一项临床研究，直接对比好几种药物对新冠肺炎的疗效，其中也包括瑞德西韦。
这也就意味着，在两次命运的转折之后，吉利德公司终于给瑞德西韦找到了第三个身份，也是第一个正式被人们接受的身份——它不再是一个失败的丙肝病毒药物，也不再是失败的埃博拉病毒药物，而是取得了一定成功的新冠病毒药物了。吉利德公司也肯定会因此获得巨大的商业收益。毕竟在未来相当长的一段时间内，瑞德西韦应该都是全世界医疗机构的常规药物储备。
但是同时，我们也可以预测，吉利德公司不可能独占瑞德西韦的全部收益。
虽然瑞德西韦仍然在专利保护期内，但是考虑到新冠肺炎巨大的公共健康威胁，各国政府也都有充足的理由动用法律武器，实施药物专利的强制许可，允许更多的企业生产瑞德西韦，提高产量，降低价格。
这在世界各国均有先例可循。中国也在2018年通过的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》中，明确了这种操作。实际上，国内已经有企业开始了对瑞德西韦的仿制工作。
这里我得强调一句，不管是吉利德公司的瑞德西韦开发工作，还是世界各国政府可能的强制专利许可，你都不要从简单的道德层面加以判断。医药公司开发新药谋取利益是天经地义的事情，而这种利益驱动当然也能够为公共健康提供福利。反过来，在非常时期，政府机构动用非常手段来保障人民群众的医疗，阻止疾病流行，也同样是天经地义的操作。
我的第三个预测技术性比较强，说对说错的可能性都有——伴随着瑞德西韦的大规模推广应用，它的潜力也许会被进一步挖掘出来。当然，如果它真有潜力的话。
比如说，虽然在发病之后的治疗效果差强人意，但是如果提前用药时间，会不会效果更好，甚至有不错的预防效果呢？
这当然不是我瞎猜的。从瑞德西韦中国研究的具体细节来看，大部分患者是在发病10天左右，才开始接受瑞德西韦治疗的。而那个时候，患者体内的病毒含量已经到达了峰值，之后会逐步缓慢下降。要知道，瑞德西韦这个药物的主要作用就是抑制病毒的复制，而这时候，病毒含量已经达到最大了，所以它的作用可能就比较有限了。美国的研究其实也有类似的问题。
那么，如果把用药时间提前到刚发病几天内，提前到病毒刚刚进入人体、正在疯狂复制的阶段，效果会不会更好呢？
实际上，中国研究就提出了这个可能性。他们发现，在发病时间更短的患者当中，瑞德西韦的效果似乎确实更好一些。但是限于研究的规模，这个猜测无法得到检验。不过，有一项猴子模型的研究表明，如果在病毒感染后立刻给瑞德西韦，猴子们的症状会大大缓解。如果假设猴子的新冠肺炎和咱们人的类似，那这种差别的关键，可能就是提早用药。
我的第四个猜测，其实应该说是期盼，是关于新冠肺炎药物研发本身的。
在过去的几个月里，我们已经从新闻上看到了太多太多的新冠肺炎药物。它们有些是瑞德西韦这样起死回生的失败药物，有的是艾滋病药物克立之这样移花接木、老药新用的药物，有的是传统中医药，有的是科学家们在实验室里筛选出来的形形色色的候选药物……甚至在某段时间，在疫情集中的武汉地区，有超过300项临床试验同步开展，各种各样的治疗方法都被用于新冠患者。
这种现象本身是可以理解的。还是那句话，面对一种全新的疾病，人类手里又缺乏现成的工具，恐慌、焦虑、死马当成活马医，甚至是打破常规、大干快上，都是人之常情。但是，这种现象却不能成为人类医学实践的常态，不能成为人类对抗流行病的常态，否则带来的破坏力会远大于收获。
瑞德西韦就是一个很好的例子。从1月份“人民的希望”到如今差强人意的临床价值，世界各地的研究者们，实际上是在用严格的科学标准打破人们对“神药”的集体幻觉。这样的做法固然残酷，但是如果不这么做，盲目乱用瑞德西韦，带来的麻烦可能会更加让人难以接受。
类似的反面例子已经有不少了，曾经被人们寄予厚望、甚至写入中国卫健委诊疗方案的药物克立之[11]，同样因为个案的成功占据过新闻头条，但也同样在严格的临床试验中败下阵来。在美国，FDA和CDC曾经在缺乏临床证据的时候，匆忙支持氯喹和羟氯喹这两种存在危险副作用的药物用于新冠治疗，但是随即遭到多方的强烈质疑，不得不警告公众不要随意用药。
即便是面对危机，我们也仍然需要问自己一个问题：我们真的需要放弃科学理性，为了情绪上的安全感，去违背医学和药物开发的规律吗？
考虑到新冠肺炎在大多数时候症状并不严重，重症患者在传统的支持疗法下大多数也能获得很好的疗效，我想这个问题的答案是否定的。
与其说去期待虚无缥缈的神药，并且为了这些神药不惜违背科学规律，还不如利用好我们手里已经有的武器。毕竟面对新冠这个敌人，我们已经有大量行之有效的对抗措施，比如保持社交距离、佩戴口罩、科学洗手、高密度的核酸检测和强制隔离、锻炼身体增强免疫力、常规抗病毒治疗等等。
在科学和理性的支持下，我相信，我们能够制服新冠病毒这个危险的敌人。
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