新型冠状病毒概述和防治要点（1）

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科普驿站  第四十期

主题：新型冠状病毒概述和防治要点

科目：医学

难度：A2

时间：2020.1.22

讲师：小d酱

【声明：本次科普内容基于当下官方公开信息及WHO于2020.1.12日发布的有关新型冠状病毒的临时指南】

（因为国家卫健委发布1号公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。所以在科普此次新冠状病毒前，想给大家简单讲下传染病的分级，让小伙伴对于此次疫情的程度，有所判断。）

传染病分级概述

国家法定传染病分甲，乙，丙三类： 

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病[ ]。

（图源网络）

2019新型冠状病毒(2019-nCoV)

2019年12月以来，湖北省武汉市发现多起病毒性肺炎病例。2020年1月7日，实验室检出一种新型冠状病毒，1月10日完成了病原核酸检测。1月12日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”。同时，世界卫生组织于同日发布了针对疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南。

病毒特点

冠状病毒是自然界广泛存在的一类病毒，因该病毒形态在电镜下观察类似王冠而得名。目前为止发现，冠状病毒仅感染脊椎动物，可引起人和动物呼吸道、消化道和神经系统疾病。

冠状病毒（ Coronaviruses）

单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。

分为α、β、γ和δ四个属。

可以感染许多动物物种：蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等动物和人类。

对热敏感：56℃ 30 分钟，且通过乙醚、75%浓度的乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

已知感染人的冠状病毒有6种：

α属的229E、NL63。  β属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。 HKU1、 SARS-CoV 、MERS-CoV :可引起肺炎。 

此次为一种新型冠状病毒(β属)（WHO命名为2019-nCoV）。

（图源网络）

关于武汉新型冠状病毒的进化来源

（该论文内容来自于于生命科学）

2019年12月以来，湖北省武汉市集中发生了不明原因肺炎疫情。流行病学调查发现这些陆续出现的肺炎病例都与武汉市“华南海鲜市场”有关联。武汉市组织多学科专家会诊调查，利用实验检测等手段认定武汉地区肺炎疫情为病毒性肺炎。2020年1月8日，初步确认了一种新型冠状病毒为此次疫情的病原。

武汉地区的病毒性肺炎疫情扩散，与2002年广东发生的“非典”疫情有很多相似的地方，都发生在冬季、初始发生都起源于人与动物市场交易的鲜活动物接触，而且都是由未知的冠状病毒病原导致。

2020年1月10日，武汉新型冠状病毒的第一个基因组序列数据被公布，后来陆续有多个从患者身上分离的新型冠状病毒的基因组序列发布。这些新型冠状病毒基因组数据，为研究分析武汉新型冠状病毒的进化来源、致病病理机制提供了第一手资料。

为了解武汉新型冠状病毒与已知明确感染人的两种冠状病毒的关系，此论文的研究者通过对武汉新型冠状病毒基因组与2002年“非典”SARS冠状病毒、“中东呼吸综合征”MERS冠状病毒进行了全基因组比对，发现平均分别有约70%和40%的序列相似性。其中不同冠状病毒与宿主细胞作用的关键spike基因（编码S-蛋白），有更大的差异性。

为了解析武汉新型冠状病毒的进化来源和可能的自然界宿主，研究者利用武汉新型冠状病毒和收集到大量冠状病毒数据进行了遗传进化分析。结果发现武汉新型冠状病毒属于Beta冠状病毒属（Betacoronavirus）。Betacoronavirus是蛋白包裹的单链正链RNA病毒，寄生和感染高等动物（包括人）。在进化树的位置上，与SARS（导致2002年“非典”）病毒和类SARS（SARS-like）病毒的类群相邻，但并不属于SARS和类SARS病毒类群。有意思的是它们进化上共同的外类群是一个寄生于果蝠的HKU9-1冠状病毒。所以武汉冠状病毒和SARS/类SARS冠状病毒的共同祖先是和HKU9-1类似的病毒。由于武汉冠状病毒的进化邻居和外类群都在各类蝙蝠中有发现，推测武汉冠状病毒的自然宿主也可能如同导致2002年“非典”的SARS冠状病毒一样，武汉冠状病毒在从蝙蝠到人的传染过程中很可能存在未知的中间宿主媒介[ ]。

临床表现、实验室检查及胸部影像学

（图源网络）

一、临床表现：

发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难。严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。

nCoV感染相关的临床综合征

nCoV病情可以表现为单纯性感染、轻症肺炎重症肺炎、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、脓毒症和脓毒性休克。根据临床综合征严重程度分为轻、中、重度，后者包括重症肺炎、ARDS、脓毒症和脓毒性休克。

单纯性感染

单纯上呼吸道病毒感染的患者， 可能有非特异性症状， 例如发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛，肌肉疼痛或不适。老年人和免疫抑制者可能会出现非典型症状。这些患者没有任何脱水，服毒血症或呼吸急促的迹象。

轻症肺炎

患者有肺炎， 但是没有重症肺炎的表现。非重症肺炎儿童：咳嗽，呼吸困难＋呼吸急促; ≥60次/min ( <2个月） ; ≥50次／min (2-11个月）; ≥40次／min(1-5岁）并且不伴有重症肺炎的表现。

重症肺炎

青少年或者成人：发热或疑似呼吸道感染，呼吸频率＞30次／min ， 严重的呼吸衰竭，或者在不吸氧情况下Sp02<90%。 

儿童：有咳嗽或者呼吸困难症状，加以下任意一条 ：中心型发绀， 或者SP02 <90% ；严重的呼吸衰竭（比如喘息，很重的三凹)；重症肺炎的表象：不能吃奶或者饮水，嗜睡或者意识不清，或者惊厥。其他的肺炎表现：三凹征；呼吸急促；可能出现肺炎的其他征兆：抽气，呼吸急促：≥60次/min（<2个月）; ≥50次／min (2-11个月）; ≥40次／min(1-5岁）。

这类诊断是临床诊断，如果肺部影像不符合可以排除并发症。

ARDS（符合柏林标准）

起病：新发或已有临床症状的1周内， 呼吸道症状恶化。

胸部影像（CT或者肺部超声）：双侧磨玻璃影， 但不能完全由积液、大叶渗出或者肺不张或者肺部块影解释肺水肿原因不能由心衰或者液体超负荷解释的呼吸衰竭。如果没有高危因素的话， 需要客观指标评价（比如心脏彩超）来排除血流动力学异常引起的肺水肿。

脓毒症

成人: 有致命的器官功能障碍， 器官功能障碍的表现包括: 意识状态改变；呼吸困难或呼吸过快,低氧血症；尿量减少；心率过快；脉搏弱；四肢厥冷或低血压；皮肤瘀斑；实验室指标提示血栓形成；血小板减少；酸中毒；高乳酸血症或高胆红素血症。

儿童：疑似或确诊感染以及2条以上SIRS标准，体温异常或者白细胞计数异常必须符合一条。

脓毒症休克

成人：尽管采取液体复苏，患者仍持续低血压， 需要血管活性 药物来保持平均动脉压＞65mm时，且血乳酸水平>2mmol/L 。

儿童：低血压（收缩压低于同龄人正常值的第五百分位数或者2个标准差）或者符合以下中的2-3条：意识状态改变;心动过缓或过快（婴幼儿：HR＜90bpm或HR＞160bpm ；儿童HR＜70bpm或HR＞150bpm )，毛细血管充盈时间延长（> 2秒）或者血管扩张；呼吸过快；皮肤瘀斑、紫斑或瘀点；血乳酸升高；少尿；体温过高或过低。

二、实验室检查：

在抗微生物治疗之前收集血培养标本以判断引起细菌性肺炎和脓毒症的病原体。勿为了收集血培养标本而延迟抗微生物治疗。

✔  同时收集上呼吸道（包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（包括痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液）的标本，通过RT-PCR进行nCoV检测。在下呼吸道样本易于获得的情况下（例如机械通气的患者，临床医生可以选择仅收集下呼吸道样本）。

✔  仅在无法使用RT-PCR时才建议使用血清学进行诊断。 

三、胸部影像学：

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。严重者可出现肺实变，甚至“白肺”。气胸和胸腔积液少见。

严重急性呼吸道感染（SARI）患者（疑似nCoV）的定义

SARI （严重急性呼吸道感染）

急性呼吸道感染，体温>38℃有咳嗽症状，起病少于10天，病情需要住院治疗，不排除病毒感染。

疑似nCoV

1. 患者出现SARI，有发热咳嗽病史，需入院治疗；没有其他病原学可以完全解释其临床表现。以及以下任一情况：

（1）起病前14天内有武汉旅行史；

（2）医务人员曾经在有SARI患者的环境中工作过，且不明该患者去过那儿或住在那儿；

（3）患者病情出现异常进展，特别是是合理治疗下病情突然恶化，其居住地和旅行史不明，即使有其它可以解释患者表现的病原体，也须考虑nCoV

2.急性呼吸道症状患者（不论病情轻重），起病14天内有以下暴露史：

（1）和确诊nCoV患者有近距离接触.

（2）去过有院内nCoV感染报道的医疗机构。

诊断与鉴别诊断

确诊病例

在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

危重症病例

符合下列任一条：

     1）呼吸衰竭；

     2）脓毒症休克；

     3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

参考文献

医学内容：

 World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.

 WHO  2019新型冠状病毒指南（中文首译版）

引用内容：

[ ] 中华人民共和国传染病防治法第三条(2013修正)现行有效 发布：2013-06-29; 实施：2013-06-29. 

[ ] Xu, X; Chen, P; Wang, J; et al. Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission.[J].Sci China Life Sci.2020,63(3):457-460.

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